Forebyggelse og genoptræning af heste med seneskader (2014)Tone Lygren, Dyrlæge, phd-studerende, Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Institut for Klinisk Veterinær og Husdyr Videnskab, Sektion for Anatomi og BiokemiI alle grene af ridesporten er haltheder en af de vigtigste årsage til at heste holder pause fra træning og konkurrencer, samt i sidste ende til at de aflives [1, 2]. Seneskader udgør omkring 30 % af disse skader. Især den overfladiske bøjesene hos løbsheste og gaffelbåndet eller den dybe bøjesene hos dressurheste, bliver ramt [2-4]. Der findes et bredt register af forskellige behandlingsmuligheder, men hvis man vurderer langtidsprognosen, så ligger risikoen for at få en ny skade i det samme eller et andet ben omkring 45% - uanset om man vælger at behandle eller at genoptræne uden behandling [5, 6]. Heldigvis findes der nye og lovende behandlingsmetoder, men undersøgelser af deres langtidprognoser er stadig sparsomme [7]. Formålet med denne præsentation er derfor at give en opdatering og tolkning af den nyeste litteratur indenfor forebyggelse og genoptræning af seneskader. Især forebyggelse må ses som en essentiel medspiller indtil der er evidens for mere succesfulde behandlinger og genoptræningsmetoder.Hvad er en seneskade, og hvordan opstår denTidligere talte man om tendinitis der indikerede at der var inflammation i senevævet. I dag skelner man mellem akutte skader (delvis eller hel ruptur) der involverer en egentlig inflammation - og overbelastningsskader (tendinopati) der ikke viser histologiske tegn på inflammation. Tendinopati er en form for degeneration af senevævet, og sandsynligvis opstår en eventuel akut skade først efter at vævet er svækket af tendinopati [8, 9]. Klinisk er tendinopati karakteriseret ved smerte ved palpation, eventuel hævelse samt nedsat funktion (halthed). Den kliniske manifestation efterfølger dog sandsynligvis en længerevarende subklinisk tendinopati. Man ved ikke præcis hvorfor senevævet degenererer, men overordnet er vævet blevet udmattet og har tabt sin basale reparationskapacitet - sandsynligvis på grund af repetitive mikroskader der overgår senecellernes kapacitet til at reparere vævet [10]. Forebyggelse og genoptræningDa litteratur specifikt relateret til forebyggelse og genoptræning af seneskader hos heste er meget sparsom, vil jeg i det følgende inddrage en del humane og in vitro studier for at give et billede af hvad vi ved om seners biologi, forebyggelse og genoptræning generelt. Den biokemiske tilgang til forebyggelseI modsætning til muskler der hurtigt adapterer til øget belastning, omsættes senevævet meget langsomt [11], og er derfor sårbart overfor hurtige ændringer i træningsintensitet, varighed og mængde. Men hvis der gives den tilstrækkelige tid til restitution, viser senevævet en markant evne til at tilpasses den øgede belastning [12-15]. Bøjesenerne er elastiske strukturer der er ansvarlige for at bevare energi under bevægelse [16]. Biewener et al. [16] undersøgte belastning og energibevaring i senerne ved forskellige gangarte og tempi, og kunne vise at belastningen steg med ca 50 % fra skridt til trav og yderligere 23 % fra trav til gallop. For både trav og gallop gjaldt det desuden at belastningen steg markant ved øget tempo, især i forbenene. Senens ”opfattelse” af belastning påvirkes dog ikke kun af oplagte ydre faktorer som gangart og tempo. Muskler er ansvarlige for at kompensere for ubalancer under bevægelse, hvorfor lokal muskeltræthed eller en mekanisk ubalance som overgår musklernes evne til at genoprette balancen, vil give en øget belastning i senerne. Ved høje hastigheder, er muskeltræthed blevet foreslået som potentiel årsag til den høje frekvens af seneskader i den overfladiske bøjesene hos løbsheste [17]. Unge eller utrænede hestes manglende koordination og balance vil også sandsynligvis øge belastningen i senerne. Træningsteknisk, vil gentagende repetition af den samme øvelse eller det samme bevægelsesmønster kunne gøre de involverede muskler trætte og på den måde sandsynligvis disponere for seneskader. Sadel- og ryttervægt giver også højere belastning, det samme gør nedsidning contra letridning [18, 19].Udviklingen af hestens senestyrke starter meget tidligt i livet. Forsøg med varmblodsføl har vist at føl der går på døgnfold med andre føl, udvikler en signifikant tykkere og stærkere sene ved 5 måneders alder, end føl der har haft boksro, eller føl der har haft boksro kombineret med et dagligt træningspas på løbebånd [20]. Selv efter at føllene blev opstaldet under de samme forhold (vinterstald med paddok) indtil de blev 11 måneder, viste de føl der havde haft boksro kombineret med dagligt løbebånd, at senecellerne sandsynligvis havde taget varig skade, mens senerne fra føllene med døgnfold eller boksro begyndte at ligne hinanden mere (dog stadig til fordel for fold-føllene). Nedsat blodflow kombineret med øget aktivitet kan give lokal hypoksi og forstyrret energimetabolisme i senen – humant er vores stillesiddende livsstil kombineret med korte intensive træningspas (ikke helt uens den måde konkurrenceheste tit holdes på) derfor blevet mistænkt som årsag til en nær eksplosion i prævalensen af seneskader i de vestlige lande efter 2. verdenskrig [8, 21]. Konklusivt, tyder forskningen på at fri bevægelse på fold, især under opvæksten, men sandsynligvis også senere i livet, giver mere holdbare sener.Kost kunne dog også være en betydelig forklaring på en stigning i prævalensen af seneskader i de vestlige lande. Forsøg tyder på at et vestligt kosthold med et højt indtag af hurtige kulhydrater og forbehandlet mad, giver stive og porøse sener, og bliver også postuleret som en vigtig årsag til den høje forekomst af diabetes og osteoarthritis i vore lande [22, 23]. Igen, er dette ikke helt uens det mønster vi ser hos sportsheste i dag – med en relativt høj forekomst af overvægt og deraf følgesygdomme, sandsynligvis som følge af overfodring med kraftigt grovfoder og kraftfoder. Man kan konkludere at seneskader skal forebygges i alle aspekter af hesteholdet, fra fødsel til fuldt uddannet ridehest. Overordnet synes den vigtigste forebyggelse at være langsom tilvænning til øget belastning – uanset om det drejer sig om en ændring i intensitet (tid i hurtige gangarter), varighed (tid per træningspas) eller mængde (total træningstid). Herunder indgår også ændringer i underlaget hesten bevæger sig på samt i øvelser den udfører. Det handler om at finde balancen mellem en tilstrækkelig mængde lavgradig belastning (for eksempel på en fold med et underlag hesten har lyst til at bevæge sig på), med jævnlig relativt høj belastning ved træning. Det er også vigtigt at give tid til restitution ved at indlægge 1-3 fridage om ugen, alt efter hvor veltrænet hesten er [8, 24]. Træningsmæssigt gælder det altså om hverken at overdrive eller være over-forsigtig. Den praktiske tilgang til forebyggelseMurray et al. [2] har i en publikation fra 2009 kigget nærmere på skadesfrekvenserne indenfor de sidste 2 år hos dressurheste i England. Der blev udsendt spørgeskema til alle medlemmer af den britiske dressurassociation med en svarprocent på 22,5 %. Der blev først lavet 4 multiple regressionsanalyser baseret på kategorierne ”hest- og rytterdetaljer”, ”hestens sundhedshistorie”, ”management og træning” samt ”træningsunderlag og banetype”. Derefter blev de 4 analyser kombineret i en større multivariabel analyse.Hest- og rytterdetaljerFra en hest på 165 cm til en hest på 175 cm, steg skadesfrekvensen med 10-15%. Fra hestens 7. til 12. leveår steg sandsynligheden for at blive skadet med 6% hvert år (33% stigning totalt). En tidligere karriere som løbshest var også forbundet med en øget skadesforekomst.hestens sundhedshistorieEn historie med respirationsvejslidelser eller rygproblemer der var blevet løst vha. komplementær terapi eller hvile var forbundet med en øget skadesfrekvens.Management og træningDer fandtes en sammenhæng mellem hvilket niveau der blev redet på, og antallet af skader – med en stigning i skadesfrekvensen fra 20-25% for alle niveauer under intermediate I og op til 50% på grand prix niveau. Både tid per uge i skridtmaskine samt skridt under opvarmning, blev forbundet med en øget skadesforekomst (10 minutter skridt gav en øget skadesfrekvens sammenlignet med 5 minutters skridt). Jævnlig longering (signifikant) og springtræning (tendens) blev set som beskyttende for forekomsten af skader. Træningsunderlag og banetypeDer fandtes en sammenhæng mellem skader og brugen af indendørs ridebaner, hvor de spekulerer i type og vedligehold af underlaget. Der var en signifikant sammenhæng mellem brugen af sand og antallet af skader (sand var negativt), mens brugen af baner der blev ujævne eller dybere efter regnvejr også var uheldige for frekvensen af skader. Den kombinerede multivariabel-analyseDa der blev taget hensyn til alle involverede faktorer, faldt nogle elementer ud af modellen, mens andre kom til: Forbindelsen mellem en tidligere karriere som løbshest, tidligere respirationsvejslidelse, tiden der blev brugt i skridt under opvarmning samt underlag der blev ujævnt efter regnvejr blev fjernede fra modellen. En historie om rygproblemer der blev løst vha. komplementær terapi eller hvile blev fjernet og erstattet af rygproblemer uanset behandlingsmetode, som i øvrigt viste en meget kraftig sammenhæng med haltheder. Da rytters niveau blev inkluderet i modellen, blev effekten af variablerne ”tid i skridtmaskine, jævnlig longering, dyb bane efter regnvejr, brugen af indendørs ridebaner og brugen af sandbaserede ridebanebunde alle sammen signifikant forstærkede – hvilket indikerer at trænerens niveau og erfaring også er af betydning.Konklusioner – hvordan laver vi så et genoptræningsprogram?Inden et genoptræningsprogram kan laves, bør man sammen med hestens ejer gennemgå de faktorer i hestens management og træningsprogram som op til skadestilfældet kan have udløst problemet. Man kan eventuelt lave et skema over de faktorer vi ved virker forebyggende contra de faktorer vi ved kan give skader. Man kan på den måde håbe, at frekvensen af tilbagefald kan minimeres i forhold til det vi ser i dag. Det er ikke noget der tyder på at boksro i starten af genoptræningen virker positivt på prognosen - ved et genoptræningsprogram på 52 uger, med boksro og kontrolleret skridtmotion de første 12 uger (for hånd eller i skridtmaskine), var frekvensen af tilbagefald indenfor 2-6 år på over 40 % [6]. Undersøgelsen af Murray og hans kollegaer viser at brugen af skridtmaskine kan virke negativt på forekomsten af skader, hvilket muligvis forringer nævnte træningsprogram. Ved et forsøg med behandling af seneskader hos 40 fuldblodsheste, sås dog også ca 45 % tilbagefald [5]. Disse heste havde ikke et fast genoptræningsprogram, men data fra artiklen viser at de i gennemsnit startede deres første løb efter 388 dage (standard afvigelse 160 dage). Man kan kun spekulere i om de er blevet genoptrænet hurtigere, eller med kortere brug af boksro, men uanset kan der konkluderes at udfaldet ikke er imponerende. Det synes derfor i begge tilfælde nærliggende at spekulere i om det ville have bedret prognosen hvis årsagen til skaderne blev nøjere adresseret.Litteraturliste1. Jeffcott, L.B., et al., An assessment of wastage in thoroughbred racing from conception to 4 years of age. Equine Vet J, 1982. 14(3): p. 185-98.2. Murray, R.C., et al., Identification of risk factors for lameness in dressage horses. Veterinary Journal, 2009.3. Avella, C.S., et al., Ultrasonographic assessment of the superficial digital flexor tendons of National Hunt racehorses in training over two racing seasons. Equine Veterinary Journal, 2009. 41(5): p. 449-454.4. Murray, R.C., et al., Association of type of sport and performance level with anatomical site of orthopaedic injury diagnosis. Equine Vet.J.Suppl, 2006(36): p. 411-416.5. Witte, T.H., A.E. Yeager, and A.J. Nixon, Intralesional injection of insulin-like growth factor-I for treatment of superficial digital flexor tendonitis in Thoroughbred racehorses: 40 cases (2000-2004). J Am Vet Med Assoc, 2011. 239(7): p. 992-7.6. Dyson, S.J., Medical management of superficial digital flexor tendonitis: a comparative study in 219 horses (1992-2000). Equine Veterinary Journal, 2004. 36(5): p. 415-419.7. Martinello, T., et al., Effects of in vivo applications of peripheral blood-derived mesenchymal stromal cells (PB-MSCs) and platlet-rich plasma (PRP) on experimentally injured deep digital flexor tendons of sheep. J Orthop Res, 2013. 31(2): p. 306-14.8. Jarvinen, M., et al., Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports, 1997. 7(2): p. 86-95.9. Kannus, P. and L. Jozsa, Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am, 1991. 73(10): p. 1507-25.10. Kjaer, M., Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev., 2004. 84(2): p. 649-698.11. Thorpe, C.T., et al., Aspartic acid racemization and collagen degradation markers reveal an accumulation of damage in tendon collagen that is enhanced with aging. J Biol Chem, 2010. 285(21): p. 15674-81.12. Kjaer, M., et al., Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise. Journal of Anatomy, 2006. 208(4): p. 445-450.13. Miller, B.F., et al., Coordinated collagen and muscle protein synthesis in human patella tendon and quadriceps muscle after exercise. J Physiol, 2005. 567(Pt 3): p. 1021-33.14. Reeves, N.D., Adaptation of the tendon to mechanical usage. J Musculoskelet Neuronal Interact, 2006. 6(2): p. 174-80.15. Kasashima, Y., et al., Exercise-induced tendon hypertrophy: cross-sectional area changes during growth are influenced by exercise. Equine Vet.J.Suppl, 2002(34): p. 264-268.16. Biewener, A.A., Muscle-tendon stresses and elastic energy storage during locomotion in the horse. Comparative Biochemistry and Physiology Part B: Biochemistry and Molecular Biology, 1998. 120(1): p. 73-87.17. Butcher, M.T., et al., Superficial digital flexor tendon lesions in racehorses as a sequela to muscle fatigue: a preliminary study. Equine Veterinary Journal, 2007. 39(6): p. 540-545.18. Clayton, H.M., et al., The effects of a rider's mass on ground reaction forces and fetlock kinematics at the trot. Equine Vet.J.Suppl, 1999. 30: p. 218-221.19. de, C.P., et al., Vertical forces on the horse's back in sitting and rising trot. Journal of Biomechanics, 2009.20. Cherdchutham, W., et al., Effects of exercise on biomechanical properties of the superficial digital flexor tendon in foals. Am.J.Vet.Res., 2001. 62(12): p. 1859-1864.21. Jozsa, L. and P. Kannus, Histopathological findings in spontaneous tendon ruptures. Scand J Med Sci Sports, 1997. 7(2): p. 113-8.22. Grasa, J., et al., Variations in Tendon Stiffness Due to Diets with Different Glycotoxins Affect Mechanical Properties in the Muscle-Tendon Unit. Ann Biomed Eng, 2012.23. Saudek, D.M. and J. Kay, Advanced glycation endproducts and osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep, 2003. 5(1): p. 33-40.24. Kongsgaard, M., et al., Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports, 2009. 19(6): p. 790-802.